島根-四世24グッドウィルツアー2018・申込書

選手をはじめ、参加されるご家族様全員の情報のご入力・提出となります。内容をよくご確認頂き送信して頂く様、宜しくお願い致します。

締切日:4月15日(日)


生年月日(月・日・年) *
生年月日(月・日・年)
日本サイズでご記入ください。
ない場合は000と入力して下さい。
パスポート有効期限(月・日・年)
パスポート有効期限(月・日・年)
ない場合は000と入力して下さい。
ない場合は000と入力して下さい。
ない場合は000と入力して下さい。
「私は申込人の親権者(法定代理人)として申込人が貴社と旅行契約を締結することに同意致します」(下記にお名前と本日の日付を入力して下さい)
お名前、申込者様との続柄、自宅・携帯電話番号、ご住所を入力して下さい。
ご希望のプランを選択してください
現在の怪我や病気 *
現在怪我や病気で医師の治療を受けているなど、健康上の異常がある
他保険契約 *
他の保険契約等(注3)((死亡保険金額5000万円以上)に加入していますか? (注3) 他の保険契約等とは、海外旅行総合保険、普通傷害保険、傷害総合保険等、この保険契約の全部または一部に対して支払責任が同じである他の保険契約または共済契約をいい、生命保険、クレジットカードにセットされている傷害保険は除きます。
集合・解散希望地 *
ご家族参加者1
参加者1生年月日(月・日・年)
参加者1生年月日(月・日・年)
ない場合は000と入力して下さい。
参加者1パスポート有効期限(月・日・年)
参加者1パスポート有効期限(月・日・年)
ない場合は000と入力して下さい。
ない場合は000と入力して下さい。
ない場合は000と入力して下さい。
「私は申込人の親権者(法定代理人)として申込人が貴社と旅行契約を締結することに同意致します」(下記にお名前と本日の日付を入力して下さい)
お名前、申込者様との続柄、自宅・携帯電話番号、ご住所を入力して下さい。
参加者1現在の怪我や病気
現在怪我や病気で医師の治療を受けているなど、健康上の異常がある
参加者1他保険契約
他の保険契約等(注3)((死亡保険金額5000万円以上)に加入していますか? (注3) 他の保険契約等とは、海外旅行総合保険、普通傷害保険、傷害総合保険等、この保険契約の全部または一部に対して支払責任が同じである他の保険契約または共済契約をいい、生命保険、クレジットカードにセットされている傷害保険は除きます。
ご家族参加者2
参加者2生年月日(月・日・年)
参加者2生年月日(月・日・年)
ない場合は000と入力して下さい。
参加者2パスポート有効期限(月・日・年)
参加者2パスポート有効期限(月・日・年)
ない場合は000と入力して下さい。
ない場合は000と入力して下さい。
ない場合は000と入力して下さい。
「私は申込人の親権者(法定代理人)として申込人が貴社と旅行契約を締結することに同意致します」(下記にお名前と本日の日付を入力して下さい)
お名前、申込者様との続柄、自宅・携帯電話番号、ご住所を入力して下さい。
ご希望のプランを選択してください。
参加者2現在の怪我や病気
現在怪我や病気で医師の治療を受けているなど、健康上の異常がある
参加者2他保険契約
他の保険契約等(注3)((死亡保険金額5000万円以上)に加入していますか? (注3) 他の保険契約等とは、海外旅行総合保険、普通傷害保険、傷害総合保険等、この保険契約の全部または一部に対して支払責任が同じである他の保険契約または共済契約をいい、生命保険、クレジットカードにセットされている傷害保険は除きます。
ご家族参加者3
参加者3生年月日(月・日・年)
参加者3生年月日(月・日・年)
ない場合は000と入力して下さい。
参加者3パスポート有効期限(月・日・年)
参加者3パスポート有効期限(月・日・年)
ない場合は000と入力して下さい。
ない場合は000と入力して下さい。
ない場合は000と入力して下さい。
「私は申込人の親権者(法定代理人)として申込人が貴社と旅行契約を締結することに同意致します」(下記にお名前と本日の日付を入力して下さい)
お名前、申込者様との続柄、自宅・携帯電話番号、ご住所を入力して下さい。
ご希望のプランを選択してください
参加者3現在の怪我や病気
現在怪我や病気で医師の治療を受けているなど、健康上の異常がある
参加者3他保険契約
他の保険契約等(注3)((死亡保険金額5000万円以上)に加入していますか? (注3) 他の保険契約等とは、海外旅行総合保険、普通傷害保険、傷害総合保険等、この保険契約の全部または一部に対して支払責任が同じである他の保険契約または共済契約をいい、生命保険、クレジットカードにセットされている傷害保険は除きます。
ご家族参加者4
参加者4生年月日(月・日・年)
参加者4生年月日(月・日・年)
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参加者4パスポート有効期限(月・日・年)
参加者4パスポート有効期限(月・日・年)
ない場合は000と入力して下さい。
ない場合は000と入力して下さい。
ない場合は000と入力して下さい。
「私は申込人の親権者(法定代理人)として申込人が貴社と旅行契約を締結することに同意致します」(下記にお名前と本日の日付を入力して下さい)
お名前、申込者様との続柄、自宅・携帯電話番号、ご住所を入力して下さい。
ご希望のプランを選択してください
参加者4現在の怪我や病気
現在怪我や病気で医師の治療を受けているなど、健康上の異常がある
参加者4他保険契約
他の保険契約等(注3)((死亡保険金額5000万円以上)に加入していますか? (注3) 他の保険契約等とは、海外旅行総合保険、普通傷害保険、傷害総合保険等、この保険契約の全部または一部に対して支払責任が同じである他の保険契約または共済契約をいい、生命保険、クレジットカードにセットされている傷害保険は除きます。

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